Die einfachste Lösung ist:
Eine Frage "offene Texteingabe"
Aktivität A: ............................... (bitte hier eintragen)
Aktivität B: ............................... (bitte hier eintragen)
Aktivität C: ............................... (bitte hier eintragen)
Und dreimal: Frage "Lückentext" und direkt darunter eine Frage "Mehrfachauswahl" mit nur einem Item "nicht gemacht".
Aktivität A habe ich in den letzten 4 Wochen:
ca. ...... Mal ausgeübt und zwar bei jedem Mal für ca. ...... Minuten
ODER: [Auswahlkästchen] nicht gemacht
Der einzige Schönheitsfehler: Wenn man das "nicht gemacht" ankreuzt, dann werden die Eingabefelder darüber nicht deaktiviert. Allerdings ist das nicht unbedingt ein Problem. Falls doch, sind noch ein paar Zeilen JavaScript erforderlich.
An dem "(bitte hier eintragen)" sieht man, dass das wohl mal ein gedruckter Fragebogen war? Über eine gesunder Adaption an das Online-Format können Sie ja nachdenken - denn wenn man ein Print-Layout unreflektiert 1.1 übernimmt, kauft man sich damit schnell mal irritierte Befragte ein, die falsch antworten (weil sie online etwas anderes erwarten).
Ich würde im vorliegenden Fall darüber nachdenken, erst die Aktivitäten abzufragen und die Angaben auf der nächsten Seite direkt in die Folgefrage einzusetzen, also statt "Aktivität A". Oder - Sie haben die kombinierte Frage schon erwähnt - das "X mal ausgeübt" inkl. Ausweichoption (die es bei der offenen Texteingabe für die zweiten Spalte vollautomatisch gäbe) direkt rechts von der Aktivität abzufragen.