Verwenden Sie für die obere Zeile eine Frage vom Typ "Lückentext (offen)" und platzieren Sie darunter ohne Abstand eine Frage vom Typ "Mehrfachauswahl".
Mit ein wenig JavaScript können Sie das dann koppeln. Hier am Beispiel, dass die Eingabefelder die Kennungen EF01_01 und EF01_02 haben und das Mehrfachauswahl-Item die Kennung MF01_01
new SoSciTools.ResidualOptionsText("EF01_01", "MF01_01");
new SoSciTools.ResidualOptionsText("EF01_02", "MF01_01");
Ob mindestens eines der Felder ausgefüllt ist, können Sie bei Bedarf mit einer individuellen Antwortprüfung überprüfen.