Ich sehe dafür zwei Umsetzungen.
Variante 1: Sie verwenden eine ganz normale Auswahlfrage und sorgen dafür, dass die Werte untereinander stehen.
<div style="display: flex">
<span style="flex: 0 1 80px; text-align: right;">250 €</span>
<span style="flex: 0 1 80px; text-align: right;">375 €</span>
<span style="flex: 0 1 80px; text-align: right;">375 €</span>
</div>
Die Namen würden Sie wahrscheinlich im "Vorspann zu den Items" platzieren.
Variante 2: Sie können auch mittels HTML eine Tabelle erstellen, und dann die Eingabefelder mittels dieser Anleitung in die erste oder letzte Spalte setzen: Eingabefelder frei platzieren
Sie könnten im Prinzip auch mit einer kombinierten Frage arbeiten, und die Textspalten auf Basis von Texteingabefragen bauen, bei denen Sie die Eingabefelder ausblenden. Aber das wäre dann schon ziemlich um die Ecke gedacht.