Wenn Sie es genau so haben möchten, dann laden Sie das Bild hoch, und binden Sie es im Fragebogen ein ;)
Okay, ernsthaft, weshalb Sie es nicht 1:1 versuchen sollten:
- Es würde ein wenig HTML und CSS erfordern, damit die Nummern links so zentriert erscheinen, wie in der Abbildung.
- Hochkant gestellter Text ist im Internet vollkommen unüberlich. Es ist möglich (s. Anleitung), hat aber viel mehr Nachteile als Vorteile.
- Spätestens auf einem Mobilgerät wäre die Skala in dieser Darstellung komplett unbrauchbar. Das dürfte einen relevanten Anteil Ihrer Befragten betreffen.
Meine Empfehlung wäre, die Nummern wegzulassen und eine Frage vom Typ "Skala mit Zwischenwerten" zu verwenden. Ein großer Korpus Methodenforschung hat gezeigt, dass visuelle Darstellung auf das Antwortverhalten (zum Glück) nur sehr wenig Einfluss hat.