Die erste Spalte muss eine Mehrfachauswahl erlauben, Spalten 2 und 3 sind eine alternative Auswahl (für die kombinierte Frage: eine Skala) - insofern sind bereits dafür mehrere Fragen erforderlich, die Sie allerdings als kombinierte Frage wie gewünscht gemeinsam darstellen können.
Die letzte Spalte könnten Sie dann ebenfalls als Skala realisieren - und dann in den Darstellungsoptionen einstellen, dass sie als Dropdown dargestellt werden soll.
Wenn es mehr als die 5 Items sind, würde ich allerdings empfehlen, die Angaben schrittweise abzufragen. Also erstmal abzufragen, welche der Probleme existieren und dann in Folgefragen nur die Details zu den ausgewählten abfragen.